Posología
La dosis se determina por la condición clínica del paciente (gravedad de la hipertensión arterial pulmonar)
y la edad del paciente.
El principio de la dosis mínima eficaz debe ser la regla para limitar los efectos tóxicos relativos a la
administración del óxido nítrico. El tratamiento con VasoKINOX no debe suspenderse de forma brusca
para evitar el riesgo de efecto rebote.
a) Hipertensión Pulmonar Persistente en recién nacido (HPPN):
La prescripción de óxido nítrico debe ser supervisada por un médico con experiencia en cuidados
intensivos neonatales.
La prescripción se limitará a aquellas unidades neonatales que han recibido una formación adecuada en el
uso de un sistema de suministro de óxido nítrico.
VasoKINOX sólo debe ser administrado de acuerdo con la prescripción del médico neonatal.
El NO inhalado debe utilizarse sólo después de que la asistencia respiratoria se haya optimizado de acuerdo
con las prácticas clínicas más precisas. Esto incluye la optimización del volumen / presión corriente y la
funcionalidad pulmonar (surfactante, ventilación oscilatoria de alta frecuencia y la presión espiratoria final
positiva) de acuerdo con las necesidades de los pacientes. La dosis máxima recomendada de NO inhalado
es de 20 ppm. La dosis inicial es de 20 ppm. En cuanto sea posible y dentro de 4 a 24 horas de tratamiento,
la dosis debe ser reducida a 5 ppm siempre que la oxigenación arterial sea adecuada a esta dosis más baja.
La terapia con óxido nítrico inhalado debe mantenerse a 5 ppm hasta que haya una mejora en la
oxigenación del neonato de modo que la FiO2 (fracción de oxígeno inspirado) se puede mantener por
debajo del 60%.
La duración del tratamiento es variable, pero normalmente menos de cuatro días.
Los intentos de retirada de NO inhalado debe iniciarse tan pronto como parezca relevante. Los lactantes
que no pueden desconectarse de NO inhalado por 4 días deben ser sometidos a una cuidadosa evaluación
diagnóstica para otras enfermedades.
b) Hipertensión pulmonar asociada con cirugía cardíaca:
La prescripción de óxido nítrico debe ser supervisada por un médico con experiencia en anestesia
cardiotorácica y cuidados intensivos. La prescripción debe limitarse a aquellas unidades cardiotorácicas
que hayan recibido una formación adecuada en el uso de un sistema de suministro de óxido nítrico.
VasoKINOX solo debe administrarse con arreglo a la prescripción de un anestesista o de un médico de
cuidados intensivos.
VasoKINOX debe ser usado solo después de haber optimizado un método conservador, en cualquier
momento en el proceso periquirúrgico para disminuir la presión pulmonar. El NO inhalado se administra
por lo general de forma adicional a otros tratamientos habituales en el entorno periquirúrgico, incluyendo
medicamentos inotrópicos y vasoactivos.
VasoKINOX debe administrarse bajo un estricto control de la hemodinámica y la oxigenación.
El intervalo de uso recomendado es de 2 a 20 ppm. La dosis máxima recomendada es de 20 ppm.
En adultos, la dosis se puede aumentar hasta 40 ppm si la dosis más baja no ha producido los efectos
clínicos deseados. En este caso, debe controlarse el estado del paciente de forma más regular y debe
limitarse al máximo la exposición a estas dosis más altas.
En los recién nacidos, lactantes y niños pequeños, niños y adolescentes, de edades 0-17 años, la dosis
inicial de óxido nítrico inhalado es de 10 ppm de gas inhalado. La dosis puede aumentarse hasta 20 ppm si
la dosis más baja no ha proporcionado suficientes efectos clínicos. La dosis eficaz más baja debe ser
administrada y la dosis debe ser disminuida hasta 5 ppm, siempre que la presión de la arteria pulmonar y la
oxigenación arterial sistémica sigan siendo adecuadas a esta dosis más baja.
La duración del tratamiento en esta situación es variable en función de la patología, la población tratada y
el remodelado de la circulación pulmonar.
Los efectos del óxido nítrico inhalado son rápidos, se observa una disminución de la presión arterial
pulmonar una mejora la oxigenación en 5-20 minutos. En caso de respuesta insuficiente la dosis debe ser
valorada tras un mínimo de 10 minutos.
Se tiene que considerar la interrupción del tratamiento si no hay mejoría aparente en los efectos fisiológicos
después de 30 minutos de ensayo de la terapia.
El tratamiento puede empezarse en cualquier momento del proceso periquirúrgico para disminuir la presión
pulmonar. En los ensayos clínicos el tratamiento se ha iniciado a menudo antes de la separación del bypass
cardio pulmonar. El NO inhalado se ha administrado en períodos de hasta 7 días en el ajuste periquirúrgico,
pero los períodos de tratamiento comunes son entre 24 - 48 horas.
Población pediátrica
La seguridad y eficacia de VasoKINOX en niños prematuros de menos de 34 semanas de gestación todavía
no se ha establecido; no se pueden hacer recomendaciones sobre la posología.
Los datos clínicos que apoyan la dosis sugerida en el rango de edad de 12-17 años es limitada.
Retirada:
La administración de VasoKINOX no debe suspenderse de forma brusca debido al riesgo de efecto rebote
.
Hipertensión Pulmonar Persistente en el recién nacido (HPPN)
Cuando se toma la decisión de interrumpir la terapia con óxido nítrico inhalado, la dosis debe reducirse
progresivamente 1 ppm cada 30 minutos a una hora, con monitorización continua de la oxigenación. Si no
hay cambios en la oxigenación durante la administración de NO inhalado a 1 ppm, la FiO2 debe aumentarse
en un 10%, entonces la administración de NO inhalado debe interrumpirse. Si la oxigenación cae más de un
20%, el tratamiento de NO inhalado debe reanudarse a las 5 ppm y se considerará un nuevo intento de
retirada después de 12 a 24 horas.
Hipertensión Pulmonar Asociada a Cirugía Cardíaca
Los intentos de retirada de NO inhalado debe iniciarse tan pronto como la hemodinámica se ha estabilizado
en conjunto con la retirada de la ventilación y del soporte inotrópico.
La retirada del tratamiento con óxido nítrico inhalado se debe realizar de una manera escalonada y bajo
estrecha vigilancia de la presión arterial pulmonar.
Se propone emplear la siguiente técnica de retirada. La dosis debe ser gradualmente reducida a 1 ppm
durante al menos 30 minutos, con una vigilancia simultánea de la presión arterial sistemática y pulmonar y
la oxigenación, y luego se apaga.
La retirada se debe intentar por lo menos cada 12 horas cuando el paciente está estabilizado con una dosis
baja de VasoKINOX. Una retirada demasiado rápida del tratamiento con óxido nítrico inhalado conlleva el
riesgo de un aumento en la presión de la arteria pulmonar con la inestabilidad hemodinámica posterior
(efecto rebote). Si, después de la retirada, se produce un aumento de la presión arterial pulmonar, una vez
más se administrará la dosis efectiva de óxido nítrico más baja. Más adelante se considerará un nuevo
intento de retirada.
Forma de administración
Uso endotraqueopulmonar.
El óxido nítrico se administra por ventilación tras dilución en mezcla de aire y oxígeno. Debe evitarse la
administración intratraqueal directa debido al riesgo de provocar lesiones locales al entrar en contacto con
la membrana mucosa.
Antes de comenzar la terapia, durante la preparación, asegúrese de que los ajustes del dispositivo se han
establecido de acuerdo con la concentración de gas de la bala.
El sistema utilizado para administrar VasoKINOX debe permitir una inhalación a concentración estable de
óxido nítrico, independientemente del ventilador empleado. Además, el tiempo de contacto entre el óxido
nítrico y el oxígeno en el circuito de inspiración debe mantenerse al mínimo para limitar el riesgo de
oxidación tóxica y formación de productos de degradación en el gas inhalado (ver sección 4.4:
Advertencias y precauciones especiales de empleo).
Con los ventiladores en modo de -flujo continuo- (convencional u oscilante de alta frecuencia),
recomendados en neonatología, el VasoKINOX puede administrarse en modo de flujo continuo en la rama
inspiratoria, y en cualquier caso, lo más cerca posible del paciente.
Con los ventiladores en modo de flujo discontinuo secuencial, el sistema de administración de óxido nítrico
debe ser capaz de ajustar la concentración máxima del gas. Se recomienda la administración secuencial
sincronizada en la fase inspiratoria para evitar picos en la concentración de óxido nítrico y el efecto bolo
inducido por la administración continua del gas.
En ciertas circunstancias clínicas con interrupción de la ventilación mecánica, es posible administrar
VasoKINOX mediante CPAP (presión respiratoria positiva continua). Se pretende así que la cantidad de
óxido nítrico inhalado alcance los mismos efectos que la ventilación mecánica.
En caso de transporte de un paciente tratado con óxido nítrico a otro centro, es recomendable asegurarse del
mantenimiento de la administración continua del óxido nítrico inhalado durante el transporte.
Formación sobre la administración
El personal hospitalario tiene que recibir formación antes de utilizar VasoKINOX en lo referente al sistema
de suministro y control del tratamiento.
Monitorización del tratamiento:
El dióxido de nitrógeno (NO2) se puede formar rápidamente en mezclas gaseosas que contienen óxido
nítrico y oxígeno (O2), que pueden causar reacciones inflamatorias y lesiones en las vías respiratorias. Las
concentraciones de óxido nítrico y dióxido de nitrógeno inhalados y el FiO2 deben determinarse
continuadamente en el circuito inspiratorio próximo al paciente utilizando el equipo autorizado adecuado
(dispositivo médico con marcado CE).
La concentración del NO2 del aire inhalado debe permanecer lo más baja posible.
Monitorización de la formación de dióxido de nitrógeno (NO2):
Inmediatamente antes de la inicialización del paciente, se tiene que usar un procedimiento adecuado para
purgar el sistema de NO2. La concentración de NO2 se debe mantener tan baja como sea posible y siempre
< 0.5 ppm. Si el NO2 es >0.5 ppm el sistema debe evaluarse por mal funcionamiento, el analizador de NO2
debe ser recalibrado, y la dosis de VasoKINOX y/o FiO2 debe ser reducido si es posible. Si hay un cambio
inesperado en la concentración de VasoKINOX, el sistema de dispensación debe se evaluado por
malfuncionamiento y el analizador debe ser recalibrado.
Durante el tratamiento;
Para la seguridad del paciente, los umbrales de alerta deberán ser :
óxido nítrico ± 2 ppm de la dosis prescrita
NO2: 1 ppm
FiO2: ± 0,05
Si en algún momento la concentración de NO2 supera 1 ppm, la dosis de óxido nítrico deberá reducirse
inmediatamente.
Para los ventiladores volumétricos de flujo discontinuo, la monitorización espirométrica puede detectar un
aumento del flujo de VasoKINOX si se observa una diferencia entre el volumen inspirado y el volumen
espirado.
La presión de la bala de VasoKINOX debe visualizarse para permitir la sustitución rápida de una bala
vacía, evitando así la interrupción brusca del tratamiento. Téngase siempre a mano las balas de recambio.
Monitorización de la formación de metahemoglobina:
Se sabe que la actividad de la metahemoglobina reductasa es menor en los neonatos y recién nacidos que en
los adultos. Los niveles de metahemoglobina deben ser medidos a la hora del inicio de la terapia con
VasoKINOX, usando un analizador que permita distinguir entre la hemoglobina fetal y la
metahemoglobina. Si es > 2.5%, la dosis de VasoKINOX debe disminuirse y se puede considerar la
administración de reductores como el azul de metileno. Aunque no es normal que los niveles de
metahemoglobina aumenten significativamente si el primer nivel es bajo, es prudente repetir las medidas de
metahemoglobina cada uno o dos días.
En adultos bajo cirugía cardiaca, se deben medir los niveles de metahemoglobina al cabo de una hora de
empezar la terapia con VasoKINOX. Si la fracción de metahemoglobina aumenta hasta niveles que
potencialmente comprometan la entrega de oxígeno adecuada, la dosis de VasKINOX debe disminuir y
debe considerarse la administración de medicamentos reductores tales como el azul de metileno
Límite de exposición del personal médico:
Las agencias Americanas (NIOSH) y Europeas de referencia responsables de la seguridad y la salud laboral
recomienda los siguientes límites de exposición:
- NO: 25 ppm durante ocho horas (30 mg/ m3)
- NO2: 2 ppm (4 mg/m3)
Para que se cumplan dichas recomendaciones, se deben efectuar análisis del contenido de óxido nítrico y de
dióxido de nitrógeno del aire ambiental.
